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谨慎购买保险， 切勿轻信“熟人”

2013年2月，张某经堂姐夏某推荐，为自己购置了一份重大疾病险。出于对亲戚的信任，张某未对保险合同责任、投保人和被保险人权利义务、合同解除及理赔流程等重点内容做过多了解，便直接投保，保单到手后也一直放在家中，既未仔细阅读、研究保险合同条款，也未前往保险公司进一步了解自身购买的保单权益保障内容。

2023年3月，张某因个人原因打算退保，前往保险公司办理相关手续时却被告知中途退保会产生损失。原来，这款重大疾病险的保障范围限定为合同中明确列举的30种重大疾病，且需符合严格的赔付标准，并非只要确诊重疾就能赔付。同时，关于保费退还，合同约定只有在被保险人身故或合同约定的特定满期条件下才会退还已交保费，中途退保只能按照保单的现金价值退还。由于张某已缴纳10年保费，每年保费5000元，总计缴纳5万元，但此时保单现金价值仅为3万元，这意味着他退保将损失2万元。

本案中，张某因与夏某的亲戚关系，在投保时过度依赖信任，未充分了解保单合同条款和各项权益。这导致他对保险责任和退保规则存在误解，知情权未能得到充分保障最终在办理退保时遭受经济损失。

消费者购买保险时，无论是否通过熟人渠道，都务必仔细阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除、合同解除、理赔流程等核心权益内容。切勿仅凭他人口头承诺就盲目投保。如果对保险产品存在疑问，消费者可拨打保险机构官方客服电话进行咨询，或者前往当地客服中心详细了解产品详情。认真了解保险产品，谨慎选择适合自己的保险产品，才能有效避免后续纠纷，切实保障自身的合法权益。

警惕残障人士骗局，维护自身合法权益

2022年3月，消费者王女士致电保险公司，表示近期一位自称保险公司工作人员罗某与其联系，称公司新推出关爱残障人士的回馈活动，免费赠送10万保额的保险。王女士在与罗某沟通过程中表示自己3年前中风导致下半身瘫痪，虽有医院的诊断证明，但未做过残疾鉴定，罗某表示可以协助办理残疾人证明，但需要交纳1000元保证金，残疾人证明办理后保证金会返还。王女士高兴之余仍有疑虑，于是致电保险公司客服热线进行确认。

经核实，罗某并非保险公司工作人员，保险公司也并无该赠险活动，工作人员建议王女士不要盲目转账。

另外，王女士有一份保险合同已满期，工作人员建议王女士在保险公司的APP上操作办理满期领取保险金业务，王女士担心网上操作不安全，且自己年龄较大，不会操作，保险公司工作人员耐心介绍了官方APP办理业务的安全性，并安排两名工作人员上门指导王女士下载保险公司APP，讲解常用功能，并办理了满期领取保险金业务，同时列出可以自助办理的业务以及操作步骤，方便日后使用。

《中华人民共和国残疾人保障法》第三条规定“残疾人在政治、经济、文化、社会和家庭生活等方面享有同其他公民平等的权利。残疾人的公民权利和人格尊严受法律保护。禁止基于残疾的歧视。禁止侮辱、侵害残疾人。禁止通过大众传播媒介或者其他方式贬低损害残疾人人格。”第六十条规定：“残疾人的合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法向仲裁机构申请仲裁，或者依法向人民法院提起诉讼。”

残障人士与外界交流比较少，获取信息的能力较弱，更需要提升自身的风险风范能力，本案中，罗某正是利用王女士缺少必要防范心理，渴望获得保险保障和得到身份认证等现实需求而进行诈骗，幸好王女士关键时刻保持理性，及时联系保险公司核实，避免了财产损失。

理赔有标准，报案很重要

X先生购买了一份重大疾病保险，并附加了一年期住院医疗保险，一直按时缴费，保险合同处于有效状态。2024年1月，X先生因支气管肺炎引发高烧、咳嗽等症状，持续多日未见好转，便前往就近私立医院住院治疗，住院时长共7天。在住院期间，X先生未向保险公司进行理赔报案。治愈康复出院后，X先生到保险公司申请理赔。保险公司理赔工作人员审核申请资料后，以本次就诊医院非保险公司合同约定医院为由予以拒赔。

X先生签署的案涉保险合同条款中对约定就诊医院有明确释义：指拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施的，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。医院不包括急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院、私立医院等。X先生此次疾病住院后选择的就诊医院为私立医院，不符合保险合同中对就诊医院的约定，因此保险公司予以拒赔。

X先生此次住院产生了高额的医疗费用，原本期望通过保险理赔减轻经济压力，却因就诊医院不符合合同约定而被拒赔，这使得他不得不独自承担全部费用，未能换缓解家庭经济负担。

一般情况下，关于医疗保险产品，保险合同条款中对于就诊医院通常有明确约定，将理赔定点医院范围在保险合同中列明。若客户出险后未在规定的定点医院就诊，保险公司通常会予以拒赔。私立医院虽有医保报销功能，但不意味着符合保险合同约定标准。

消费者在选择就诊医院时，应优先前往正规公立二级或二级以上医院就诊。同时，一旦出险，要及时拨打保险公司客服热线报案。若因特殊紧急情况（如突发急病且附近只有私立医院等）无法前往合同约定医院就诊，应及时与保险公司沟通说明情况，并在病情稳定后尽快转至符合规定的医院接受治疗，以此避免不必要的理赔纠纷。

如实告知健康状况的重要性

2021年11月16日，吴女士通过业务员为自己投保了一份终身寿险，投保时健康告知无异常，投保单标准体承保。2022年4月吴女士因“由大脑动脉血栓形成引起的脑梗死”身故，家属向公司申请理赔身故保险金28.2万元。

经保险公司理赔人员核实，吴女士在投保前患有高血压、冠心病等疾病就诊病史未告知，足以影响保险公司核保决定。保险公司经过各方核实确认做出了不予理赔并解约退费的理赔决定。

《保险法》第十六条明确说明：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

收到这种信息该怎么办?

Z女士在保险公司投保了一份保额为20万元的重大疾病保险，保障期间为终身，并附加了保障期为一年的住院费用补偿医疗保险。临近缴费期时，Z女士收到了保险公司询问是否同意医疗险继续续保的信息，内容如下：”若您回复“Y”或超时未回复，我们将为您继续续保；若您回复“N”，附加医疗险将在合同期满后自动终止。”Z女士当时没认真阅读短信内容，草草回复了“N”。3个月后，Z女士因阑尾炎住院治疗，出院后提交理赔资料，却被告知医疗险失效不能理赔。Z女士不理解，明明自己购买了住院医疗险，也按时缴纳了保费，为什么不能理赔。工作人员系统查询后，发现Z女士因回复了“N”导致医疗险在合同期满后已自动终止，因此不能理赔。

根据《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发〔2021〕7号）文件规定：保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款；不保证续保条款中应当包含“本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。”等内容。Z女士在收到保险公司的短期医疗险续保提醒信息后，因未仔细阅读理解短信内容，错误回复短信导致医疗险在合同期满后自动终止而不能理赔。

隐瞒糖尿病史，理赔之路受阻

在保险领域，诚信是基石，如实告知是投保人的关键义务。王女士的经历，便是因违反保险法未如实告知义务导致理赔困境的典型案例，为广大保险消费者敲响了警钟。

2022年8月，一直关注健康保障的王女士，经仔细挑选，为自己投保了一份重大疾病保险。在填写《个人保险投保单问题及健康告知事项》时，面对保险公司询问“是否患有糖尿病、垂体、甲状腺、肾上腺疾病等内分泌系统疾病”这一问题，王女士隐瞒了自己的真实疾病情况，勾选了“否”，并在尾页进行了签名确认。当时的她，并未意识到这一行为会在日后引发保险理赔。

仅仅4个月后，2022年12月，王女士因眼部不适前往医院检查，被确诊为增殖型视网膜病变，这是一种较为严重的糖尿病并发症，会对视力造成严重影响，甚至可能导致失明。医生建议王女士立即住院治疗，通过激光治疗、药物治疗等手段控制病情发展。面对突如其来的疾病和高昂的治疗费用，王女士寄希望于自己购买的重大疾病保险。

出院后，王女士按照正常流程向保险公司申请重疾理赔，期望保险能减轻经济负担。然而，保险公司收到理赔申请后展开调查，发现早在2012年5 - 6月，王女士因肺结核住院时就已确诊糖尿病。但在2022年投保时，她隐瞒了这一既往病史。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”在王女士的案例中，糖尿病属于可能影响保险公司评估风险和决定费率的重要健康因素。她隐瞒糖尿病史的行为，按照上述保险法规定，保险人有权解除合同且不承担赔偿责任。

最终，保险公司做出解除本保险合同、退还保单现价并不承担保险责任的决定。王女士的理赔申请被驳回，不仅未获得期望的保险赔付，还面临保险合同解除的局面。

从王女士的案例可以看出，按照保险法规定，履行如实告知义务在保险投保环节至关重要。部分消费者像王女士一样，担心既往疾病影响投保，便在健康告知时故意隐瞒，心存侥幸地认为，只要保险公司承保，后期得病就能获得理赔。但这种想法是错误的。在投保时，消费者应本着诚实守信的原则，逐项如实填写保险公司在投保单中询问的事项或回答保险公司的询问，真实反映、告知被保险人的身体状况，方便保险公司予以核保。