案例背景

2022年，市民小王为“看病不花一分钱”，同时投保了三款医疗险：

A产品：百万医疗险（1万免赔，100%报销）；

B产品：小额住院险（0免赔，80%报销）；

C产品：高端医疗险（0免赔，100%报销，但限公立医院普通部）。

同年7月，小王因急性阑尾炎住院，总花费3万元：

社保报销：1.2万元（剩余1.8万元可商业险报销）。

理赔结果却令人傻眼：

B产品：报销1.8万×80%=1.44万；

C产品：因B产品已报销，不再重复赔付；

A产品：未达1万免赔额（总自费1.8万-B已报1.44万=0.36万＜1万），无法赔付。

最终小王自付0.36万，倒贴保费2800元/年，惊呼：“买保险买了个寂寞！”

争议焦点：医疗险的“报销潜规则”

规则一：费用补偿型医疗险不可叠加报销（凭发票报销）

《保险法》第56条明文规定：“费用补偿型医疗保险，给付金额不得超过实际支出”。

小王的错误：以为“买3份就能拿3倍钱”，实则只能填平实际花费。

规则二：免赔额计算有学问

分项免赔：部分产品对药品、检查费单独设免赔额；

社保抵扣：多数百万医疗险的免赔额计算，需先扣除社保报销部分。

规则三：医院范围“暗藏雷区”

小王的高端医疗险C限定“公立医院普通部”，而其在某三甲医院国际部治疗，导致C产品拒赔。

处理结果：小王需承担0.36万元自费部分；保险公司协助调整产品：根据客户需求进行分析，推荐保留A产品，退保B、C产品；

医疗险选购方法

破解免赔额迷局最优公式：

实际报销额=min(总医疗费-社保报销-其他补偿，保额)×报销比例

案例推演：假设小王仅投保A、B产品：

B先报1.8万×80%=1.44万；

A再报(1.8万-1.44万)=0.36万（但未达1万免赔），依然不赔。

正确操作：若仅投保A产品（1万免赔）：

自付1万，A产品报0.8万，总自费1.2万（比现方案少花0.36万）。

避开三大配置雷区

1、避免重复投保费用补偿型，可搭配津贴型保险（如住院日额险）

2、忽视医院范围限制：保险公司官网查询特需部名单

3、漏算社保抵扣规则：注意“有无社保报销差异”

最优保障=社保+百万医疗险（覆盖大风险）+重疾险（补偿收入损失）+惠民保（带病投保）

温馨提示

医疗险的尽头不是“叠罗汉”，而是“精算平衡”！